STJ Define Requisitos para Indenização por Dano Moral em Casos de Recusa de Cobertura de Planos de Saúde
Na última decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), instaurada sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.365), a corte deliberou, por maioria, sobre a questão da recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadoras de planos de saúde. Os ministros concluíram que tal negativa, por si só, não gera automaticamente o reconhecimento de dano moral presumido. Para que o paciente tenha direito a uma indenização, é necessário que se evidenciem outros elementos que demonstrem uma alteração significativa no estado emocional da vítima, superando meros aborrecimentos cotidianos.
Com essa definição, processos que se encontravam suspensos à espera de uma orientação do STJ podem agora voltar a tramitar. Durante a análise, o relator do tema, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que a jurisprudência do tribunal tem restringido as condições que configuram dano moral presumido, demandando provas concretas de impacto emocional relevante.
O ministro salientou que a negativa de cobertura por parte de um plano de saúde não implica, automaticamente, a existência de dano moral, embora o direito à saúde esteja garantido pela Constituição Federal. É preciso considerar as circunstâncias específicas de cada caso, pois a recusa pode ser influenciada por fatores como dúvidas interpretativas no contrato, mudanças nas normas regulatórias ou variações na jurisprudência. Tais elementos podem atenuar a gravidade da conduta da operadora.
"Esse contexto exige que se analisem cuidadosamente todos os aspectos antes de considerar a existência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura", afirmou Villas Bôas Cueva. Ele também apontou que o STJ admite a possibilidade de indenização em situações mais complexas, como o cancelamento indevido de um plano ou recusa em casos de emergência, que poderiam agravar a saúde do paciente e trazer consequências psicológicas.
Embora a discussão sobre os critérios para a reparação não tenha sido o foco principal do julgamento, o relator fez observações sobre quando a indenização poderia ser justificada. Exemplos incluem risco à vida, negativa de procedimentos claramente previstos em contrato, sofrimento relevante documentado ou práticas abusivas reiteradas por parte da operadora.
Assim, ficou claro que a simples recusa de cobertura, sem a presença de fatores adicionais que evidenciem uma violação aos direitos extrapatrimoniais do segurado, como honra, privacidade ou dignidade, não configura, isoladamente, dano moral presumido.
Para mais detalhes sobre o julgamento, acesse o acordo completo no REsp 2.197.574.
