Segundo Nancy Andrighi, apesar da mudança na legislação em 2022, que estabelece um rol taxativo da ANS, já existia uma jurisprudência do STJ para impor às seguradoras a cobertura de tratamentos fora das diretrizes da agência. “A prescrição de medicamento para uso fora da bula não encontra vedação legal, assim como a indicação fora das diretrizes de utilização não é vedada por lei”, afirmou a ministra durante a sessão.
De acordo com a relatora, cabe à seguradora demonstrar que o tratamento ou exame está fora das diretrizes da ANS ou da bula do medicamento e fundamentar a recusa de custeio do tratamento, sob pena de incorrer em negativa indevida de cobertura.
Os recursos em questão envolvem usuários de planos de saúde que pleiteiam a cobertura do exame Pet Scan para câncer colorretal, o fornecimento de um medicamento experimental contra lúpus e um tratamento ocular quimioterápico. As ações são movidas contra a Hapvida e a São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Limitada.
Durante a sustentação oral, os advogados das seguradoras argumentaram que a alteração do rol taxativo da ANS, realizada em 2022, não se aplicava ao caso, pois os eventos são anteriores à entrada em vigor da legislação. Eles também defenderam que seria necessária uma regulamentação pelo presidente da República, o que não foi feito.
A decisão do STJ é de extrema importância, pois define os direitos dos pacientes em relação aos tratamentos que as seguradoras de planos de saúde devem cobrir. A relatora mostrou-se favorável aos pacientes, respaldando a cobertura de tratamentos mesmo quando estão fora das diretrizes da ANS. A suspensão do julgamento, após o pedido de vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, prolonga a expectativa dos envolvidos e do público sobre o desfecho desses casos.
